低用量ピルは、避妊だけでなく月経困難症、過多月経、月経前症候群、子宮内膜症関連症状などの治療にも用いられる薬です。一方で、ピルには血栓症というまれではあるものの重要な副作用があり、手術、喫煙、他の薬剤との併用などによって注意点が変わります。本稿では、ピルの基本的な仕組みと、術前休薬、トラネキサム酸、喫煙との関係について整理してみます。
本記事は一般的な医学情報の整理であり、個別の診断・処方・休薬指示ではありません。
服薬中止や再開は、手術内容、年齢、喫煙、肥満、血栓症既往、家族歴、片頭痛、基礎疾患などによって判断が変わるため、必ず主治医・処方医に確認してください。（詳しくは産婦人科の先生に聞いてくださいね！）
ピルとは何か
日本で「ピル」と呼ばれる薬の多くは、エストロゲンと黄体ホルモンを組み合わせた経口避妊薬・低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬です。
英語論文では combined oral contraceptive、combined hormonal contraceptive、oral contraceptive などと記載されます。
主な作用は、脳下垂体から分泌されるLHやFSHなどのゴナドトロピンを抑え、卵胞発育と排卵を抑制することです。さらに、頸管粘液を精子が通りにくい状態にし、子宮内膜を着床しにくい状態に変化させることも避妊効果に関与します。[1] [2]
Rossmanithらの二重盲検ランダム化試験では、118名の健康女性に低用量単相性ピルを3周期投与し、超音波とホルモン値で卵巣活動を評価しました。その結果、卵巣活動が認められない周期は90.8%および97.2%で、超音波・内分泌データを合わせると、服薬周期中に排卵は記録されなかったとのことです。また、頸管粘液は大多数で最小となり、子宮内膜も薄く保たれていると報告されています。[1]
| ピルの主な作用 | 体内で起こる変化 | 臨床的な意味 |
| 排卵抑制 | LH・FSH抑制、卵胞発育抑制 | 妊娠成立の最初の段階を抑える |
| 頸管粘液の変化 | 粘液が精子を通しにくくなる | 精子が子宮内へ入りにくくなる |
| 子宮内膜の変化 | 内膜が薄く保たれる | 着床しにくい環境になる |
また、ピルは「排卵を止める薬」というだけでなく、排卵・頸管粘液・子宮内膜の複数の段階で妊娠を成立しにくくする薬とも言われています。［２］
ピルの分類一覧表
1. 超低用量ピル（ULD）
卵胞ホルモン（エチニルエストラジオール）の含有量が0.03mg未満のものです。日本では主に月経困難症や子宮内膜症の治療薬（保険適用：LEP）として処方されます。
| 世代 | 主な商品名 | 卵胞ホルモン成分 | 黄体ホルモン成分 |
| 第1世代 | ルナベル配合錠ULD フリウェル配合錠ULD（後発） | エチニルエストラジオール | ノルエチステロン |
| 第2世代 | ジェミーナ配合錠 | エチニルエストラジオール | レボノルゲストレル |
| 第4世代 | ヤーズ配合錠 ヤーズフレックス配合錠 ドロエチ配合錠（後発） | エチニルエストラジオール | ドロスピレノン |
2. 低用量ピル（LD）
卵胞ホルモン（エチニルエストラジオール）の含有量が0.03mg〜0.04mg程度のものです。避妊目的（自費：OC）や、月経困難症の治療（保険適用：LEP）として幅広く処方されます。
| 世代 | 主な商品名 | 卵胞ホルモン成分 | 黄体ホルモン成分 | 用途 |
| 第1世代 | シンフェーズ | エチニルエストラジオール | ノルエチステロン | 避妊 (OC) |
| ルナベル配合錠LD フリウェル配合錠LD（後発） | エチニルエストラジオール | ノルエチステロン | 治療 (LEP) | |
| 第2世代 | トリキュラー アンジュ ラベルフィーユ（後発） | エチニルエストラジオール | レボノルゲストレル | 避妊 (OC) |
| 第3世代 | マーベロン ファボワール（後発） | エチニルエストラジオール | デソゲストレル | 避妊 (OC) |
3. 中用量ピル
卵胞ホルモン（エチニルエストラジオール）の含有量が0.05mgのものです。低用量ピルよりもホルモン量が多く、主に月経日の移動、重度の不正出血のコントロール、緊急避妊（ヤッペ法、現在は減少傾向）などに用いられます。
| 世代 | 主な商品名 | 卵胞ホルモン成分 | 黄体ホルモン成分 |
| 第2世代 | プラノバール | エチニルエストラジオール | ノルゲストレル |
4. 高用量ピルについて
卵胞ホルモンが0.05mgを超えるものを高用量ピルと呼びますが、血栓症などの副作用リスクが高いため、現在日本では製造・処方されていません。中用量ピルが実質的な上限として扱われています。
5. （参考）ミニピル（黄体ホルモン単剤）
卵胞ホルモンを含まず、黄体ホルモンのみで構成されている薬です。エストロゲンによる血栓症リスクがないため、喫煙者（特に35歳以上の重喫煙者）、肥満、授乳中、片頭痛（前兆を伴う）がある方などに処方されます。
| 主な商品名 | 卵胞ホルモン成分 | 黄体ホルモン成分 | 主な用途 |
| セラゼッタ ※未承認薬を自費処方 | なし | デソゲストレル | 避妊 |
| ノルレボ レボノルゲストレル（後発） | なし | レボノルゲストレル | 緊急避妊（アフターピル） |
| ディナゲスト ジエノゲスト（後発） | なし | ジエノゲスト | 子宮内膜症等の治療（保険） |
世代（黄体ホルモン）ごとの特徴
黄体ホルモンの種類（世代）によって、副効用や副作用の傾向が異なります。
- 第1世代（ノルエチステロン）： 出血量が減りやすく、月経困難症のコントロールに優れる。
- 第2世代（レボノルゲストレル）： 子宮内膜を安定させる作用が強く、不正出血が起こりにくい。
- 第3世代（デソゲストレル）： 男性ホルモン様作用が抑えられており、ニキビや多毛の改善効果が期待できる。
- 第4世代（ドロスピレノン）： 利尿作用があるため、ピル特有の「むくみ」が出にくい。PMS（月経前症候群）やPMDD（月経前不快気分障害）の改善にも有効。
ピルと血栓症の基本
ピルについて説明するときに避けて通れないのが、静脈血栓塞栓症、すなわち深部静脈血栓症や肺塞栓症のリスクです。
デンマークの全国登録を用いたLidegaardらの大規模コホート研究では、15〜49歳の非妊娠女性を対象に女性を観察し、初回静脈血栓塞栓症を4,307件を確認したとのことでした。
[3]
Cochraneレビューでも、複合経口避妊薬の使用は非使用と比べて静脈血栓症リスクを増加させ、相対リスクは3.5、95%信頼区間は2.9〜4.3と報告されています。[4]
ただし、ここで重要なのは、相対リスクが上がることと、実際に起こる人数が多いことは同じではないという点です。若く健康な女性では血栓症そのものの絶対頻度は低いため、リスクは「まれだが重い副作用」として捉えるのが一番です。
| 視点 | 重要なポイント |
| 相対リスク | ピル使用により静脈血栓症リスクは非使用者より上がる |
| 絶対リスク | 若く健康な女性では発症頻度自体は低い |
| 個人差 | 年齢、喫煙、肥満、手術、長期臥床、血栓症既往、家族歴などで変わる |
| 製剤差 | エストロゲン量や黄体ホルモンの種類によって差が報告されている |
したがって、ピルは「危険だから避ける薬」でも「誰にとっても安全な薬」でもありません。利益とリスクを個別に天秤にかけて使用を考える薬です。
ピルと術前休薬
手術前にピルを休薬すべきかどうかは、患者さんから非常によく聞かれます。背景にあるのは、手術そのものが静脈血栓塞栓症のリスクになること、そしてピルも血栓症リスクを上げる可能性があることです。
古典的な研究として、Vesseyらの術後血栓塞栓症30例と対照60例の比較があります。
術前1か月に経口避妊薬を使用していた人は、血栓塞栓症群では12/30例、対照群では9/60例であり、著者らは避妊ステロイド使用により術後血栓塞栓症リスクが3〜4倍に増加すると推定しました。[5]
一方で、術前休薬を一律に考えることには注意が必要です。Hutchisonの疫学レビューでは、エストロゲン含有経口避妊薬を手術1か月前に中止すべきという考えと、中止によって予期せぬ妊娠が起こるリスクがあるという考えが整理されています。同レビューは、当時までの研究にはバイアスや交絡があり結論的ではないとしつつ、休薬する場合には妊娠リスクをできるだけ低くする必要があると指摘しています。[6]
実際の臨床では、休薬判断は手術の種類によって大きく変わります。短時間で歩行制限がほとんどない小手術と、長時間の手術、骨盤内手術、整形外科手術、術後に長期臥床が予想される手術では、血栓症リスクが異なります。また、休薬すれば避妊効果は失われるため、必要に応じてコンドーム、銅付加子宮内避妊具、黄体ホルモン単剤、その他の方法を検討する必要があります。
| 手術前に確認したいこと | なぜ重要か |
| 手術の内容・時間 | 長時間手術や術後安静は血栓症リスクを上げる |
| 術後に歩ける時期 | 長期臥床は深部静脈血栓症のリスクになる |
| ピルの種類 | エストロゲン含有かどうかで血栓症リスクが異なる |
| 本人のリスク因子 | 喫煙、肥満、血栓症既往、家族歴、年齢などを考慮する |
| 避妊の必要性 | 休薬中の妊娠を避ける対策が必要になる |
要は、「手術があるから必ず自己判断で中止する」のではなく、「手術を担当する医師とピルを処方している医師に早めに伝え、休薬・再開・代替避妊を決める」ということです。
ピルとトラネキサム酸
トラネキサム酸は、止血に関わる線溶系を抑える抗線溶薬で、過多月経、鼻出血、手術・処置後の出血、肝斑など、さまざまな場面で使われます。婦人科領域では過多月経に対して用いられ、Leminenらのレビューでは、トラネキサム酸は月経血量を26〜60%減少させるとまとめられています。[7]
問題になるのは、ピルもトラネキサム酸も「血栓」という言葉と結びつくため、併用してよいのかという点です。Meaidiらは、デンマーク全国登録を用いて15〜49歳女性約200万人、13.8百万人年を解析しました。経口トラネキサム酸使用中の静脈血栓塞栓症の年齢標準化発生率は10,000人年あたり11.8、非使用時は2.5で、調整発生率比は4.0、95%信頼区間は1.8〜8.8でした。一方、5日間治療あたりのnumber needed to harmは78,549人と推定され、短期使用における絶対リスクは低いと解釈されています。[8]
併用に関する直接データは限られています。Limらの医師調査では、過多月経を診療する回答者214名のうち138名、すなわち64%が、過去12か月に複合ホルモン避妊薬と抗線溶薬を併用した経験があると回答しました。効果については、77名、57%が「少なくとも半数の患者で難治性過多月経が解決した」と報告し、血栓イベントの報告は1例でした。[9] ただし、これはランダム化比較試験ではなく医師調査であるため、併用の安全性を確定するものではありません。
| 状況 | 考え方 |
| ピル内服中に一時的にトラネキサム酸を使いたい | 目的、期間、血栓リスク因子を医師・薬剤師に伝えて確認する |
| 血栓症の既往がある | 自己判断で併用せず、必ず主治医に相談する |
| 喫煙、肥満、術後安静、強い家族歴がある | 血栓症リスクが重なる可能性があるため慎重に判断する |
| 肝斑など美容目的で長期使用している | 月経時短期使用とはリスク評価が異なるため、処方医にピル使用を伝える |
トラネキサム酸とピルの併用は、国や添付文書、診療領域によって扱いが異なることがあります。大切なのは、ピルを内服していることを、トラネキサム酸を処方する医師・薬剤師へ必ず伝えることです。
ピルと喫煙
ピルと喫煙の組み合わせで特に問題になるのは、静脈血栓だけでなく、心筋梗塞や脳卒中などの動脈系イベントです。古典的なShapiroらの研究では、初回心筋梗塞を起こした閉経前女性234例と病院対照1,742例を比較し、前月の経口避妊薬使用に関連する急性心筋梗塞の率比を4.0と推定しました。さらに、重喫煙かつ経口避妊薬使用者では、どちらもない人と比べた点推定値が39と報告され、喫煙がピルの心筋梗塞リスクを大きく増強する可能性が示されました。[10]
その後、低用量ピル時代の研究として、Rosenbergらは45歳未満の初回非致死性心筋梗塞627例と女性病院対照2,947例を解析しました。現ピル使用の全体オッズ比は1.3、95%信頼区間は0.8〜2.2で、非喫煙者や軽喫煙者では大きな増加はみられませんでした。一方、1日25本以上の重喫煙者では現ピル使用のオッズ比が2.5、低用量ピル使用と重喫煙の組み合わせでは、非使用・非喫煙と比べたオッズ比が32、95%信頼区間12〜81と報告されました。[11]
このため、ピルを安全に使ううえで禁煙は非常に重要です。特に35歳以上、喫煙本数が多い、片頭痛、血圧高値、糖尿病、脂質異常症、血栓症の既往や家族歴がある場合には、エストロゲン含有ピルが適さない可能性があります。
| 喫煙状況 | ピル使用時の考え方 |
| 非喫煙 | 血栓症リスクはゼロではないが、喫煙による上乗せはない |
| 少量喫煙 | 年齢や他のリスク因子と合わせて評価が必要 |
| 重喫煙 | 心筋梗塞など動脈系イベントのリスクが大きく上がる可能性がある |
| 35歳以上の喫煙 | エストロゲン含有ピルの適否を特に慎重に判断する |
つまり、喫煙者にとってピルは「飲めるか飲めないか」だけでなく、禁煙支援、代替治療、黄体ホルモン単剤や子宮内システムなど他の選択肢を含めて考えるべき薬です。
こんな症状は受診すべき？
ピル内服中に血栓症を疑う症状が出た場合には、早めの医療機関受診が必要です。
特に、片脚の強い腫れや痛み、突然の息切れ、胸痛、血痰、激しい頭痛、視野障害、ろれつが回らない、片側の手足の麻痺などは、深部静脈血栓症、肺塞栓症、脳卒中などの可能性があります。頻度は高くありませんが、見逃すと重篤になるため、自己判断で様子を見すぎないことが大切です。
まとめ
ピルは、排卵抑制、頸管粘液の変化、子宮内膜の変化によって高い効果を発揮する薬です。[1] [2] 一方で、エストロゲンを含むピルでは静脈血栓症リスクが上昇し、リスクの大きさはエストロゲン量や黄体ホルモンの種類、本人の背景因子によって変わります。[3] [4]
術前休薬では、手術の種類や術後安静の程度、妊娠を避ける必要性を含めて判断する必要があります。[5] [6] トラネキサム酸との併用は直接データが限られており、血栓症既往や喫煙などのリスク因子がある場合には特に慎重な確認が必要です。[8] [9] 喫煙、特に重喫煙は、ピル使用時の心筋梗塞リスクを大きく高める可能性があるため、禁煙や他の治療選択肢を含めて相談することが重要です。[10] [11]
ピルを安全に使う最大のポイントは、自己判断で始めたり止めたりせず、手術予定、喫煙、併用薬、家族歴、既往歴を医療者に共有することです。
Q&A
- Qピルはどのような仕組みで避妊効果を発揮するのですか？
- A
Q1: A1: 主に以下の3つの段階で妊娠を成立しにくくします。
- 脳下垂体からのホルモン分泌を抑え、卵胞発育と排卵を抑制する
- 頸管粘液を変化させ、精子を子宮内へ入りにくくする
- 子宮内膜を薄く保ち、着床しにくい環境にする [1] [2]
- Qピルを服用すると血栓症のリスクが高まると聞いたのですが、本当ですか？
- A
はい、非使用者と比べて静脈血栓症（深部静脈血栓症や肺塞栓症）の相対リスクは上昇します [4]。ただし、若く健康な女性における絶対的な発症頻度自体は低いため、「まれだが重篤になる可能性がある副作用」として捉えるのが適切です。実際のリスクは、年齢、喫煙、肥満、家族歴などの個人差や、ピルの種類によって異なります [3]。
- Q手術を受ける予定がある場合、ピルは服用を中止すべきですか？
- A
手術の種類や時間、術後の歩行制限の有無などによって血栓症リスクが異なるため、一律に休薬するわけではありません [5] [6]。自己判断で中止すると予期せぬ妊娠のリスクも生じます。手術の予定がある場合は、必ず担当医およびピルを処方している医師の双方に早めに伝え、休薬の要否や代替の避妊法について指示を仰いでください。
Q2:
- Q月経量が多い時などにトラネキサム酸を飲みたいのですが、ピルとの併用は安全ですか？
- A
どちらの薬も「血栓」に関連するため、併用には慎重な判断が必要です。短期使用における絶対リスクは低いというデータもありますが [8]、安全性が完全に確立されているわけではありません [9]。血栓症の既往や喫煙などのリスク因子がある場合は特に注意が必要です。自己判断での併用は避け、必ず医師や薬剤師にピルを服用中であることを伝えてください。
- Qタバコを吸っていてもピルは飲めますか？
- A
喫煙、特に本数の多い重喫煙は、ピル服用による心筋梗塞や脳卒中などの動脈系イベントのリスクを極めて大きく引き上げる可能性があります [10] [11]。特に35歳以上で喫煙される方は、エストロゲンを含むピルが適さない可能性が高いため、禁煙を含めた代替治療（黄体ホルモン単剤や子宮内システムなど）を医師と相談することが重要です。
- Qピル服用中に、様子を見ずにすぐ病院へ行くべき症状はありますか？
- A
A6: 以下の症状が現れた場合は、深部静脈血栓症、肺塞栓症、脳卒中などの重篤な副作用が疑われるため、早急に医療機関を受診してください。
- 片脚の強い腫れや痛み
- 突然の息切れ、胸痛、血痰
- 激しい頭痛、視野障害
- ろれつが回らない、片側の手足の麻痺
この記事を書いた人
吉田 有希（Yuuki Yoshida） 形成外科専門医 / 美容外科（JSAPS）専門医
THE CLINIC 東京院 / BUST CLINIC / 埼玉医科大学 形成外科・美容外科
【経歴・人物】 日本専門医機構認定形成外科専門医。 現在はTHE CLINIC Tokyoにて、脂肪吸引・脂肪注入を中心としたボディデザイン診療を行う。
医師として臨床現場に立つ傍ら、「医学的に正確で、患者様が理解しやすい医療コンテンツ」の不足に課題を感じ、曖昧なネット情報に惑わされる患者様を減らすため、医学論文（一次情報）に基づいたエビデンスベースの発信を徹底している。
【保有資格・所属学会】
- 日本専門医機構認定 形成外科専門医
- 日本美容外科学会（JSAPS）専門医
- VASER認定医
【専門分野】
- 形成外科全般
- 脂肪吸引・脂肪注入（豊胸・エイジングケア）
- 医療ダイエット・肥満症治療管理
- 医療論文解説
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吉田診察希望の方は、その他欄に「吉田希望」とお書きください。
参考文献
[1] Rossmanith, A comparative randomized trial on the impact of two low-dose oral contraceptives on ovarian activity, cervical permeability, and endometrial receptivity, Contraception, 56(1), 23-30, 1997年7月, PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9306028/
[2] Spona, Suppression of ovarian function by a combined oral contraceptive containing 0.02 mg ethinyl estradiol and 2 mg chlormadinone acetate given in a 24/4-day intake regimen over three cycles, Fertility and Sterility, 94(4), 1195-1201, 2010年9月, PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19709656/
[3] Lidegaard, Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9, BMJ, 343, d6423, 2011年10月25日, PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22027398/
[4] de Bastos, Combined oral contraceptives: venous thrombosis, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014(3), CD010813, 2014年3月3日, PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24590565/
[5] Vessey, Postoperative thromboembolism and the use of oral contraceptives, British Medical Journal, 3(5715), 123-126, 1970年7月18日, PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5431081/
[6] Hutchison, Oral contraception and post-operative thromboembolism: an epidemiological review, Scottish Medical Journal, 34(6), 547-549, 1989年12月, PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2698507/
[7] Leminen, Tranexamic acid for the treatment of heavy menstrual bleeding: efficacy and safety, International Journal of Women’s Health, 4, 413-421, 2012年8月17日, PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22956886/
[8] Meaidi, Oral tranexamic acid and thrombosis risk in women, EClinicalMedicine, 35, 100882, 2021年5月6日, PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34124632/
[9] Lim, Concomitant use of combined hormonal contraceptives and antifibrinolytic agents for the management of heavy menstrual bleeding: A practice pattern survey, Thrombosis Research, 204, 95-100, 2021年8月, PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34153650/
[10] Shapiro, Oral-contraceptive use in relation to myocardial infarction, The Lancet, 1(8119), 743-747, 1979年4月7日, PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/85989/
[11] Rosenberg, Low-dose oral contraceptive use and the risk of myocardial infarction, Archives of Internal Medicine, 161(8), 1065-1070, 2001年4月23日, PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11322840/
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